Лечение рпж после лучевой терапии

Брахитерапия

За счет того, что источник излучения помещается непосредственно в район опухоли, уменьшается повреждение окружающих тканей, так как интенсивность излучения снижается пропорционально квадрату расстояния.

Показания к брахитерапии:

  • опухоль расположена только в одной доле простаты и занимает до 50% ее объема;
  • уровень простатспецифического антигена до 10 нг/мл;
  • до 7 баллов по шкале Глисона;
  • объем предстательной железы до 50 см3.

Противопоказания:

  • метастазы в лимфоузлы или отдаленные опухолевые очаги;
  • обширная полость после трансуретральной резекции простаты или аденомэктомии, из-за которой невозможно точно установить источники излучения и провести дозиметрию;
  • нарушение оттока мочи (остаточный объем {amp}gt; 100 мл);
  • высокая злокачественность опухоли;
  • объем предстательной железы {amp}gt; 60 см3.

Количество радиоактивных зерен и их расположение в тканях простаты рассчитывает компьютер. Для этого делают КТ или МРТ с шагом 5 мм. Изображения загружают в планирующую компьютерную систему. Программа рассчитывает лучевую нагрузку, места имплантации радиоактивных зерен.

БТ

Планирование брахитерапии при помощи МРТ визуализации

Период полураспада радиоактивных зерен – 60 дней. То есть за первые 2 месяца предстательная железа получает половину расчетной дозы, оставшийся объем излучения выделяется в течение года.

5-летняя безрецидивная выживаемость после проведения брахитерапии, по данным разных исследований, составляет около 71%.

Дистанционная аппаратная лучевая терапия для мужчин при раке простаты

Еще одна распространенная разновидность лучевой терапии – брахитерапия, которая уже сопровождается малой степенью травматизма ослабленного организма. После определения очага патологии в него устанавливают радиоактивный элемент, который снижает к минимуму распространение радиации на соседние ткани и органы.

В медицинской практике выделяют внутриполостную, внутрисосудистую и внутритканевую брахитерапию, где каждая модификация в отличие от дистанционного облучения минимизирует риск развития осложнений и побочных эффектов, прекрасно переносится даже в пенсионном возрасте.

Хорошо известны временная и постоянная брахитерапия, которые также требуют врачебного участия и медицинских показаний.

В первом случае речь идет о введении в простату полой иглы на 5 – 15 минут с ее дальнейшим заполнением радиоактивной жидкостью. По истечению указанного временного интервала игла изымается, а жидкость вступает во взаимодействие с раковыми клетками. Необходимо выполнить несколько процедур за 3 – 4 дня.

Во втором случае радиоактивные имплантаты под тщательным контролем УЗИ вводятся в предстательную железу, и благодаря этому повышенные дозы радиации воздействуют на очаг патологии, не затрагивая здоровые ткани.

Брахитерапия, впрочем, как и дистанционное излучение, имеет свои достоинства и недостатки. Среди положительных моментов следует выделить:

  • выживаемость пациентов составляет 80%;
  • высокая эффективность процедуры;
  • минимальный риск осложнений;
  • реабилитация длится пару дней;
  • контроль УЗИ позволяет воздействовать радиоактивным веществом непосредственно на очаг патологии;
  • возможность на следующий день после процедуры вернуться домой.

Недостатками считаются следующие нюансы:

  • дизурические расстройства;
  • чувство жжения при частом мочеиспускании;
  • затрудненное мочеиспускание либо недержание мочи;
  • кровотечение из прямой кишки;
  • импотенция.

Пациент не может выбрать, какое именно лечение рака лучевой терапией простаты ему больше всего подходит. Назначение делает только квалифицированный специалист, при этом оперирует результатами клинического обследования и подробной историей болезни больного.

В любом случае стоит акцентировать внимание на том, что данная процедура назначается вместо простатэктомии при диагностировании начальной стадии рака, для истребления оставшихся после операции раковых клеток, а также для облегчения болей в запущенной стадии.

Лучевая терапия при раке простаты

Последствия лучевой терапии рака простаты расстраивают тем, что здоровые клетки организма подвергаются облучению, в результате чего нарушается их ДНК и способность воспроизводить новые клетки, наблюдается постепенное отмирание, казалось бы, здоровых тканей.

Вековая история

началась в 1910 г., когда О. Pasteau и P. Degrais поместили капсулу с радием-226 в простатический отдел уретры, а в 1915 г. В.S. Barringer ввел радий непосредственно в ткань предстательной железы.

В настоящее время брахитерапия реализуется под контролем ультразвука или рентгеновской компьютерной томографии (КТ).

Чаще используют так называемую низкодозную брахитерапию — введение на постоянной основе радиоактивных источников с низкой дозой облучения (40-200 сГр/ч) и относительно длинным периодом полураспада. Чаще используют изотопы йода-125 или палладия-103.

onkurl_1.56.jpg

Меньшую популярность имеет высокодозная терапия, когда источники с высокой радиоактивностью и коротким периодом полураспада временно помещают в ткань предстательной железы. Используют преимущественно иридий-192.

К настоящему времени показано, что в группе больных низкого и промежуточной) риска результаты выживаемости сопоставимы с результатами хирургического лечения.

Что касается больных высокого риска, то данные отдельных авторов, получивших высокие показатели выживаемости, нельзя считать достоверными, поскольку сроки наблюдения за больными и объем исследований недостаточны, а хорошие результаты на протяжении 26-30 мес могут быть получены в результате с дополнительной ГТ.

Брахитерапия (контактная терапия, внутренняя лучевая терапия) — одна из новых разработок, негативное воздействие на соседние структуры сведено к минимуму. В предстательную железу внедряют специальные источники радиоизлучения. Для лечения рака простаты применяют низкодозную постоянную и высокодозную временную брахитерапию.

Подходит в качестве альтернативного лечения рака простаты на начальных стадиях, без метастазирования. Кроме этого, уровень ПСА должен не превышать 10 нг/мл, дифференцировка по шкале Глисона менее 7 баллов, а объем простаты – не более 50 см куб.

После прохождения брахитерапии более 80% пациентов живут дольше 10 лет.

• однократность амбулаторной процедуры;
• хорошие результаты;
• меньший риск осложнений;
• возможность сохранения эректильной функции.

У пациентов с местнораспространенным раком простаты перед брахитерапией проводят дистанционное облучение.

• с модулированием интенсивности (поток частиц разделяется на несколько разнонаправленных пучков с помощью компьютера);

onkurl_1.54.jpg

• протонная терапия с щадящим воздействием (малые дозы) на окружающие ткани, так как облучение атипичных клеток происходит на молекулярном уровне;

• нейтронная терапия — наиболее травматична, ее проводят, если отсутствует эффект от воздействия протонов или гамма-лучей.

В крупных онкологических центрах доступны все виды радиолечения.

Иногда негативные последствия от лучевой терапии проходят самостоятельно, но чаще для достижения эффекта необходимы слаженные действия и пациента, и врача.

После облучения организм ослаблен, и ему требуются силы не только на восстановление, но и на борьбу с раковой опухолью. Если следовать простым советам, процессы реабилитации пойдут быстрее.

В первое время стоит отказаться от значительных физических нагрузок, но исключать полностью двигательную активность не стоит: полезны пешие прогулки на свежем воздухе, без прямого воздействия солнечных лучей.

Важно питаться правильно. Согласно рекомендациям по диете при раке предстательной железы, суточную калорийность ограничивают до 2800 кал. Исключение — прохождение химио- или лучевой терапии, средний калораж рациона 3800 кал.

В меню необходимо включить больше овощей и фруктов. Красное мясо (говядина, свинина, баранина) – не лучший выбор, вместо этого полезна рыба, богатая селеном, белком и жирными омега-кислотами.

Вполне допускается диетическое мясо: крольчатина, индюшатина, куриные грудки.
Все вещества, обладающие раздражающим действием, исключают.

Полезны отвары трав с мочегонным эффектом (брусничный лист, хвощ полевой, толокнянка, семена укропа и пр.). Все блюда готовятся с максимально щадящей обработкой.
Отказ от вредных привычек — шаг навстречу к выздоровлению или к ремиссии рака предстательной железы.

Все проблемы необходимо сразу обсуждать с врачом, своевременно сдавать анализы и принимать лекарства. Как правило, для профилактики негативного воздействия на органы мочеиспускания, назначают уросептики, фитопрепараты, усиленный питьевой режим.

Для нормализации струи мочи используют альфа-адреноблокаторы.

При лучевом ректите рекомендуют максимально щадящую диету, антигистаминные препараты, при сильном воспалении — антибиотики и гормоны.

Боль и дискомфорт снимают масляные микроклизмы и свечи с Метилурацилом, ванночки с раствором слабо-розовой марганцовки.

Принимать витаминные комплексы можно в разумных количествах, от пищевых добавок с непонятным составом, гарантирующим полное выздоровление, лучше отказаться.

Некоторые последствия лучевой терапии при раке предстательной железы можно уменьшить с помощью народных способов: заживлению лучевого проктита способствуют донник и облепиховое масло, а при постлучевом цистите регулярный прием клюквенного морса способствует уменьшению воспаления.

ЦПТ

• гистологически подтвержденная аденокарцинома предстательной железы;• клиническая стадия Т1-Т3N0M0, отсутствие клинических признаков поражения регионарных лимфоузлов и отдаленных метастазов;• объем предстательной железы менее 50 см3;• максимальный поток мочеиспускания более 10 мл в секунду.

• выраженная инфравезикальная обструкция (Qмакс{amp}lt;10 мл/с при объеме мочеиспускания 100 мл) и наличие остаточной мочи более 80 мл, а также имеющиеся или могущие возникнуть показания к оперативному лечению в ближайшей перспективе;• острый простатит и другие инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы

Современные подходы

Рак простаты развивается медленно. Считается, что у трети мужчин старше 50 лет и у большинства 80 — летних в простате образуются раковые клетки. У основной массы пациентов патология протекает длительное время бессимптомно.

Агрессивные формы, характеризующиеся быстрым прогрессирующим ростом с метастазированием встречаются намного реже.

Чаще выявляются локализованные опухоли, то есть ограниченные самой предстательной железой. С внедрением скринингового контроля и распространением современных методов диагностики число впервые диагностированных локальных форм РПЖ стремительно увеличивается. Однако это явление не привело к росту смертности.

Возник логичный вопрос: всегда ли рак простаты нужно немедленно лечить?

РПЖ поражает в основном пожилых мужчин, у которых имеется целый ряд сопутствующих заболеваний. Агрессивная терапия может вызвать более пагубные последствия, чем медленное прогрессирование самой опухоли.

Проведенные исследования доказали, что тактика выжидания и активного наблюдения вместо немедленного начала лечения почти не уменьшает общую выживаемость.

Если же принимается решение о лечении, то у онкологов существует целый арсенал как традиционных, так и инновационных методов:

  • Операция.
  • Лучевая терапия (дистанционная или брахитерапия).
  • Фокальное малоинвазивное воздействие.
  • Химиотерапия.
  • Лечение гормонами.

Радикальными из этих методов является простатэктомия и лучевая терапия.

Общие рекомендации для пациента, получающего лечение лучами

заключается в удалении предстательной железы с семенными пузырьками и окружающей клетчаткой.

Больным, входящим в группу умеренного или высокого риска, необходимо выполнять лимфаденэктомию в стандартном или расширенном варианте.

Операция может быть осуществлена с использованием промежностного доступа, который впервые использовал Н. Young (1905), или позадилонного доступа — Т. Millin (1945).

В 1979 г. W.G. Reiner и Р.С. Walsh описали анатомию дорсального венозного комплекса и технику его предварительного лигирования, а в 1982 г. Р.С. Walsh и P.J. Donker описали анатомию сосудисто-нервных пучков, что позволило проводить вмешательство в радикальном объеме, но с минимальной потерей крови и сохранением потенции и нормального мочеиспускания у больного.

С начала 90-х годов прошлого века усилиями W.W. Schucsslcr (1990), В. Guillonneau, G. Vallancien и соавт. определенную популярность получила лапароскопическая РПЭ. Это вмешательство может быть проведено как транс- так и экстраперитонеальным доступом.

Несмотря на то что отдельные авторы сообщали о предпочтительности одного из этих вариантов, большинство исследователей не выявили существенных различий по продолжительности оперативного вмешательства, характеру осложнений и отдаленным результатам.

Одни авторы отмечают, что по двум важнейшим критериям, влияющим на качество жизни [недержание мочи и эректильная дисфункция (ЭД)], лапароскопический доступ имеет преимущества, Другие отмечают лучшие показатели по восстановлению удержания мочи при использовании открытого доступа.

В последнем десятилетии получает все большее признание робот-ассистированная РПЭ. В одном из больших обзоров показано, что онкологические и функциональные результаты операций в большей степени определяются опытом и способностями хирурга, а не доступом.

Вполне возможно, что решающим фактором в этой ситуации может быть стоимость или предпочтение больного при его достаточной информированности.

К этим вариантам лечения локализованных форм РПЖ и локальных рецидивов относятся криохирургическая деструкция, использование пысокоинтенсивного сфокусированного ультразвука и фотодинамическая терапия.

В настоящее время сохраняется идея не подвергать воздействию непораженные ткани предстательной железы (ПЖ) в надежде сохранить мочеполовые функции и излечить больного от онкологического заболевания.

Фокальная терапия еще не является стандартным методом лечения РПЖ, но представляется достаточно перспективным подходом.

Анализ 150 работ, посвященных изучению онкологических и функциональных результатов лечения с помощью высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука, не предоставил достаточных данных контролируемых исследований результатов выживаемости и не определил достоверные биохимические индикаторы эффективности лечения.

Предлагаем ознакомиться  Боль в паху у мужчин: типы и характеристика болей, причины, диагностика и методы лечения

Криохирургическую деструкцию рассматривают как альтернативный метод терапии локализованного РПЖ с низким и умеренным риском для больных, которым не показано хирургическое лечение, и пациентов, ожидаемая продолжительность жизни которых не превышает 10 лет.

ЛT показана пациентам с локальными формами РПЖ (Т1-Т2), желающим избежать хирургического лечения или имеющим высокий операциопно-анестеологичеекий риск, а также больным с клинической стадией Т3N0M0. До настоящего времени не проводились рандомизированные исследования, посвященные сравнению РПЭ и

при лечении локализованного РПЖ. Тем не менее можно основываться на согласованном заключении Национальных институтов здравоохранения США (1988): наружное облучение обеспечивает такую же продолжительность выживаемости, как и хирургическая операция; более того, качество жизни после ДЛТ, по меньшей мере, не хуже, чем после РПЭ.

«Золотым стандартом» служит конформная 3D-ЛT, а в начале третьего тысячелетия в высокотехнологичных медицинских центрах все больше применяют ЛТ с модуляцией интенсивности — усовершенствованный вид конформной 3D-ЛТ.

Такой вид ДЛТ позволяет в трех проекциях выбрать наиболее рациональные условия лучевого воздействия с минимальным влиянием на окружающие ткани, что дает возможность увеличить суммарную очаговую дозу с традиционных 60-70 до 81 Гр при разовой очаговой дозе 1,8-2 Гр.

• классификация TNM (2009);• сумма баллов по Глисону при биопсии из достаточного количества точек (не менее 12);• исходное содержание простатического специфического антигена (ПСА);• возраст больного;• сопутствующие заболевания, прогноз продолжительности и качества жизни;• классификация прогностических факторов Д’Амико.

Обязательное условие — согласие пациента, основанное на полной информации о диагнозе, методах лечения и осложнениях.

Как показали ретроспективные нерандомизированные исследования, выживаемость больных со стадиями T1a2aN0M0 без биохимического рецидива значительно выше при дозе облучения {amp}gt;72 Гр, чем при дозе {amp}lt;72 Гр (р=0,04).

1. Исследование MD Anderson, проводимое Онкологическим центром Андерсона (США), в котором сравнивали эффективность традиционной ЛТ в дозах 78 и 70 Гр. В этом исследовании принимали участие 305 пациентов с РПЖ стадии Т1-3 с содержанием ПСА до ЛТ {amp}gt;10 нг/мл.

2. Исследование PROG 95-09 Онкологической группы протонной терапии (Proton Radiation Oncology Group) включало 393 пациентов с РПЖ стадии Т1b-2b, из которых 75% имели сумму баллов по Глисону {amp}lt;6 и уровень ПСА {amp}lt;15 нг/мл.

Больных рандомизированно распределили на труппы для конформного прогонного облучения предстательной железы в дозах 19,8 либо 28,8 Гр с последующим облучением полости малого таза 50,4 Гр в обеих группах.

Хирург мечтатель

При медиане наблюдения 5,5 года 5-летняя выживаемость без биохимического рецидива была значительно выше в группе пациентов с РПЖ низкого риска, получавших высокую дозу облучения (79,2 Гр), чем в группе с традиционной дозой (70,2 Гр).

В клинической практике рекомендуют использовать дозу {amp}gt;74 Гр.

У больных со стадией Т2b, по результатам многих нерандомизированных исследований, увеличение лозы до 76-81 Гр приводит к значительному улучшению показателей 5-летней выживаемости без биохимического рецидива.

Результаты голландского рандомизированного исследования III фазы, в котором сравнивали эффективность доз 68 и 78 Гр, показали значительно более высокую 5-летнюю выживаемость без клинического или биохимического рецидива у пациентов с РПЖ умеренного риска.

В ходе исследования III фазы Французской федерации онкологических центров сравнивали результаты ЛТ в дозах 70 и 80 Гр у 306 больных с риском поражения регионарных лимфатических узлов {amp}lt; 10% (по таблицам Партина) или со стадией pN0 без применения ГТ до, но время или после ЛТ.

При медиане наблюдения 59 мес более высокая доза обеспечила большую 5-летнюю выживаемость у пациентов с РПЖ группы умеренною риска, особенно при начальном уровне ПСА {amp}gt;15 нг/мл. Если больной отказывается от короткого курса ГТ, можно ограничиться радикальной ЛТ при условии увеличения дозы до 78-80 Гр.

У больных с категорией Т2с по результатам нескольких рандомизированных исследований III фазы наружное облучение с эскалацией дозы повышает 5-летнюю выживаемость без биохимического рецидива, поэтому ею назначение считают обязательным.

Голландское исследование, в котором сравнивали эффективность доз 68 и 78 Гр, продемонстрировало повышение 5-летней выживаемости без клинического пли биохимического рецидива на 10% (р=0,02).

В ходе исследования MRC RT01, посвященного сравнению эффективности доз 64 и 74 Гр с применением НГТ в обеих группах, различие показателей 5-летней выживаемости без биохимического рецидива составило 11%.

Кандидаты для ЛT должны иметь достаточно долгую ожидаемую продолжительность жизни. У больных с высоким риском поражения лимфатических узлов (содержание ПСА {amp}gt;10 нг/мл, сумма баллов по шкале Глисона {amp}gt;

7) желательно выполнение тазовой лимфаденэктомии, так как при наличии метастазов результаты ЛТ неудовлетворительные. К сожалению, лимфаденэктомию не выполняют большинству больных, получающих ЛТ, что приводит к ошибкам в стадировании.

Соответственно результаты ЛТ трудно адекватно сравнить с результатами хирургического лечения, когда патологоанатом точно определяет стадию Т, дифференцировку опухоли (G), объем опухолевого узла и состояние лимфатических узлов.

Общая 10- и 15-летняя выживаемость после проведения ЛТ, по данным различных авторов, составляет 54-63 и 41-46% соответственно.

Заболеваемость местно-распространенным РПЖ прогрессивно снижается в спячи с проведением индивидуального и массового скрининга. ЛТ тазовых лимфатических узлов служит возможным вариантом лечения больных РПЖ стадии N0, однако применение изолированной ЛТ неэффективно.

• снижение риска отдаленного метастазировання путем воздействия на потенциально существующие микромостастазы;

• снижение риска неполного уничтожения метастазов и/или развития местного рецидива как источника вторичного метастазирования с помощью вызванного облучением апоптоза.

Многочисленные рандомизированные исследования подтвердили необходимость длительного курса терапии.

40-е годы прошлого столетия — начало эры ГТ РПЖ. Впервые в 1941 г. Muggins и Hodges продемонстрировали высокую эффективность хирургической кастрации и эстрогенной терапии при генерализованном РПЖ. Они установили гормональную зависимость клеток РПЖ к дефициту андрогенов.

Тем не менее в последнее время возникла тенденция к использованию ГТ у мужчин с пеметастатическим РПЖ и рецидивами заболевания после радикальпого лечения либо в качестве первичной монотерапии, либо в составе комбинированного лечения, Несмотря на то что ГТ эффективно устраняет симптомы заболевания у больных метастатическим РПЖ, до сих пор ист убедительных данных, подтверждающих способность ГТ увеличивать продолжительность жизни.

Хирургическое лечение локализованного рака предстательной железы

В последнее время выделяют две основные группы пациентов, попадающих под данный вид лечения:

  • Больные с небольшими опухолями с высокодифференцированной гистологической структурой. К ним применяется так называемое активное наблюдение. 10-летняя выживаемость в таких случаях составляет 87%. В случае выявления определенных критериев прогрессирования болезни немедленно начинается лечение.
  • Больные старше 70 лет с сопутствующими заболеваниями, у которых любой метод воздействия вызовет критическое ухудшение самочувствия. По отношению к ним применяется выжидательная тактика.
Активное наблюдение Тактика выжидания
Первичное решение Консервативное лечение Паллиативное лечение
Последующая
тактика
Зависит от конкретных показателей (короткое время удвоения уровня ПСА и ухудшение гистологических результатов при повторной биопсии) Индивидуально. При появлении признаков прогрессии заболевания или по желанию больного проводится гормональная терапия
Ожидаемая продолжительность жизни Более 10 лет Менее 10 лет
Критерии оценки ПСА, ПРИ,ТРУЗИ, повторная биопсия, МРТ. Периодичность осмотров от 1 до 4 раз в год Не определены
Цель Минимизация токсичности лечения
без ущерба для выживания
Избежать снижения качества жизни из-за побочных эффектов лечения
Применимо Пациенты группы низкого риска Все стадии и группы риска

Лечение рака простаты может быть рекомендовано и при отсутствии прогрессии, по желанию пациента. В случае выбора такой тактики больной информируется о возможных последствиях отсроченной терапии, а также о последствиях избыточного лечения.

Оценка качества проведенной имплантации

При проведении брахитерапии объем тканей, подвергающихся облучению, включает в себя предстательную железу с капсулой, семенные пузырьки плюс 2-3 мм здоровых тканей. Минимальная периферическая доза при сочетанной лучевой терапии составляет 110 Гр.

Этап дистанционной фатонной лучевой терапии на весь объем малого таза СОД 44-46 Гр проводится спустя 2 мес после проведения имплантации источников.

Оценка качества имплантации обычно проводится методом дозиметрии, основанным на получении КТ-изображения. Сканируются как мягкие, так и костные ткани для определения объема простаты и положения зерен.

Кривая изодозы строится для каждого изображения с детальным анализом распределения радиации относительно рассчитанного на компьютерной томографии (КТ) объема железы. На основании полученных данных строятся гистограммы дозы-объема, которые и определяют полученную дозу.

Процент осложнений, возникающих у больных, перенесших брахитерапию, существенно ниже, чем после радикальной простатэктомии и ДЛТ. Обычно большинство пациентов после процедуры брахитерапии отмечают некоторое усиление симптомов дизурии.

По опыту Beyer, Piesty и Blasko от 4 до 8% пациентов в послеоперационном периоде нуждаются в минимально инвазивных хирургических процедурах, таких как катетеризация или цистостомия. Проктит возникает менее чем в 2% случаев.

Недержание мочи развивается в 0-1% случаев в тех группах, где не выполнялась предварительная трансуретралькая резекция предстательной железы. Если предварительно была выполнена ТУР, недержание мочи может достигать 50% случаев.

Столь небольшое количество случаев недержания мочи было достигнуто более удаленным от уретры расположением зерен. В ранних исследованиях сообщалось о сохранении потенции в 81% случаев и 75% — спустя 2-3 года.

Несмотря на небольшой период наблюдения и отсутствие отдаленных результатов, метод сочетанной лучевой терапии уже по первым результатам показал свое преимущество перед традиционной лучевой терапией благодаря малому количеству осложнений.

Следует отметить, что часть больных, обращающихся за медицинской помощью по поводу урологических осложнений, уже имеют верифицированный диагноз РПЖ и, возможно, получали лечение какого-либо вида. В этом случае важным представляется наличие диагностического алгоритма обследования таких больных.

Однако большинство (50-70%) составляют больные с неверифицированным диагнозом рак предстательной железы. В этом случае описанные урологические нарушения требуют также этиологической диагностики для выбора правильной тактики комплексного лечения.

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков

Хирургическое вмешательство

Является эталоном лечения. Подразумевается удаление всего органа вместе с семенными пузырьками и частью уретры. Цель – ликвидация заболевания.

Основные преимущества:

  • Полное удаление опухоли.
  • Точное определение стадии и степени злокачественности.
  • Снижение беспокойства пациента.

Показания к РПЭ:

  • Ожидаемая продолжительность жизни не менее 10 лет.
  • Стадия Т1-2N0M0.
  • Отсутствие выраженных сопутствующих заболеваний.
  • Уровень PSA менее 20 нг/мл.

Виды простатэктомий:

  • Радикальная позадилонная ПЭ. Она дает возможность выполнить тазовую лимфаденэктомию (удаление лимфоузлов) и применить нервосберегающую технику (сохранение иннервации кавернозных тел полового члена).
  • РПЭ промежностным доступом. Меньшая кровопотеря, более короткие сроки восстановления.
  • Лапароскопическая РПЭ. Выполняется как чрезбрюшинным, так и внебрюшинным доступом. Меньшая операционная травма, реже возникают осложнения.
  • Робот-ассистированная простатэктомия. Новейшая методика, разновидность эндоскопического удаления простаты, осуществляемая с помощью робота Da Vinchi. Хирург управляет инструментами, сидя за специальной консолью.

Недостатки

  • Значительная травма, долгое восстановление.
  • Высокая вероятность развития осложнений (недержание мочи, импотенция).
  • Тазовая лимфаденэктомия выполняется у пациентов с промежуточным и высоким риском.

Проводится как паллиативная операция с целью устранения симптомов обструкции (закупорки) мочевыводящих путей. При РПЖ такая мера применяется, когда невозможно провести радикальную простатэктомию или при распространенном метастатическом раке. Часть железы удаляется  при помощи уретероскопа через мочеиспускательный канал.

для лечения рака простаты впервые применил Н.Н. Young в 1915 г.

Он использовал внутриполостное (интрауретральное) облучение источниками радия.

Эра дистанционной лучевой терапии началась примерно с 50-х годов XX в., когда широкое применение получили линейные ускорители электронов, рентгеновские симуляторы.

Следующим стратегическим этапом явилось использование компьютерной и магнитно-резонансной томографии для планирования объема облучения, трехмерной дозиметрии, а также развитие адронной терапии, появление многолепестковых коллиматоров для проведения ЛТ с моделированной интенсивностью. Продолжаются работы по изучению сочетания лучевой терапии и локальной гипертермии.

Один из дискутабельных вопросов — средний уровень суммарных очаговых доз при дистанционной лучевой терапии рака простаты. Согласно стандартам лечения, разработанным в конце XX в., суммарная очаговая доза на простату довольно высока — около 70 Гр.

Тем не менее дальнейшая эскалация дозы лучевой терапии сопряжена с повышенным риском лучевых повреждений прилежащих органов и тканей. В работе Zietman (2005) приведены результаты контролируемого рандомизированного исследования двух групп больных с локализованным раком предстательной железы благоприятного прогноза. Группы отличались по уровню суммарных очаговых доз, которые составили 70,2 и 79,2 Гр-экв.

Предлагаем ознакомиться  Случайный секс — неслучайная болезнь: что ждать после "незащищенной любви"

Надо отметить, что всем пациентам на первом этапе проводилась протонотерапия в суммарной очаговой дозе (СОД) 19,8 и 28,8 Гр-экв соответственно. Результаты свидетельствуют о достоверном увеличении безрецидивной выживаемости и, к сожалению, уровня лучевых осложнений со стороны прямой кишки при эскалации дозы.

С другой стороны, Seung провел сравнительную оценку двух режимов лучевой терапии со средним уровнем суммарных очаговых доз 69,5 и 76,4 Гр в аналогичной группе из 187 больных и пришел к выводу, что эскалация дозы не приводит к достоверному увеличению безрецидивной выживаемости.

Лучевая терапия в различных своих модификациях является одним из основных методов специального лечения как локализованного, так и местно-распространенного рака предстательной железы.

Как и у любого вида лечения, у лучевой терапии помимо прямого — противоопухолевого — эффекта наблюдаются побочные действия. Осложнения со стороны близлежащих органов обусловлены их попаданием в объем облучения, хотя, как правило, и не в 90% изодозный контур.

Так, уретра непосредственно проходит через предстательную железу, шейка мочевого пузыря плотно прилежит к средней доле железы, а прямая кишка расположена непосредственно под простатой. Таким образом, суммарная очаговая доза в этих органах колеблется от 50 до 70 Гр.

Клинически это проявляется со стороны прямой кишки — болями, чувством жжения, выделениями крови, слизи, частыми позывами к дефекации; со стороны нижних мочевых путей — резями, учащением мочеиспускания, ослаблением напора струи мочи (вплоть до острой задержки мочеиспускания).

Поздние (по прошествии 3 мес после лечения) лучевые осложнения связаны с обеднением сосудистого русла, фиброзом стромы, изъязвлением слизистой и даже перфорацией стенки полого органа. Клинические проявления схожи с таковыми при ранних осложнениях, но могут формироваться свищи, стойкий геморрагический синдром, сморщивание мочевого пузыря, к тому же течение менее благоприятное, более длительное, из-за уже сформировавшихся морфологических изменений (рис. 1.54,1.55).

Рис. 1.54. Полнокровие капилляров в шейке мочевого пузыря — острый лучевой цистит на СОД 40 Гр (РНЦРР, 2009)

Рис. 1.55. Поздний лучевой ректит: атрофия слизистой на фоне участков единичных, множественных и сливных телеангиоэктазий (РНЦРР, 2009)

По данным ряда авторов, можно выделить следующие факторы риска: суммарная очаговая доза для критического органа более 57 Гр, наличие таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет и, возможно, мутация в гене атаксиителеангиоэктазии.

Как ни странно, сообщений о связи лучевых осложнений и патологии непосредственно прямой кишки нами не найдено. Зарубежные источники, несмотря на анализ в основном конформных методик дистанционной лучевой терапии, приводят следующие цифры по частоте лучевых осложнений: для ранних — более 75%, для поздних — 5-20%.

Показанием к проведению дистанционной лучевой терапии является злокачественная опухоль предстательной железы стадии T1-T3Nx-N0-N1М0. Основной принцип дистанционной лучевой терапии рака простаты — применение высокоэнергетического излучения на линейных ускорителях энергией 4-25 МэВ с прецизионным облучением подвижным методом (секторная или круговая ротация) либо с использованием «бокс»-методики с 4 или 6 полей.

В некоторых случаях применяется гамма-терапия (аппараты «Рокус-АМ», «Рокус-АТ» источник кобальт 60), в основном при невозможности облучения на линейном ускорителе электронов. При шестипольном облучении используются еще 2 дополнительных «узких» поля, обходящих прямую кишку, но формирующих необходимое дозовое распределение в нижних параректальных отделах парапростатической клетчатки, что позволяет уменьшить лучевую нагрузку на заднюю стенку прямой кишки.

Отдается предпочтение режиму обычного фракционирования разовой дозой 2 Гр с обязательным ежедневным облучением со всех полей до суммарных очаговых доз 70-76 Гр на область предстательной железы и 44-50 Гр на лимфатические узлы малого таза (1-2-го порядка — группа обтураторных, внутренних и наружных подвздошных лимфатических узлов).

Лимфатические узлы не облучают, если доказано отсутствие метастатического их поражения при лапаротомии/лапароскопии, у пациентов старше 75 лет, в случае низкого или среднего значения индекса Глисона (6 и менее) и инициального ПСА менее 10 нг/мл.

Использование дистанционной лучевой терапии в лечении локализованного рака простаты с благоприятным прогностическим статусом является альтернативой простатэктомии и брахитерапии при практически одинаковых показателях эффекта лечения.

Общепринятая практика у данной группы больных — облучение всего объема предстательной железы и семенных пузырьков, которое осуществляется, как правило, с 4 полей под углами либо в режиме одноосевой ротации до суммарной очаговой дозы в 70-74 Гр за 35-37 фракций.

Существенные различия наблюдаются в частоте, выраженности и характере побочных реакций и осложнений в зависимости от выбранного лечения (табл. 1.35). Следует отметить, что разброс частоты вышеприведенных осложнений во многом связан с возрастом пациентов.

Таблица 1.35. Сравнительная характеристика осложнений различных видов радикального лечения рака предстательной железы

При наличии факторов неблагоприятного прогноза и местно-распространенном процессе целесообразно включать в объем облучения пара простатическую клетчатку, зоны регионарных лимфоузлов — обтураторные, подвздошные с обеих сторон и подводить на эти области суммарную очаговую дозу в 40-46 Гр.

Например, при показателе Глисона 8-10 пенетрация капсулы встречается в 4 раза, а опухоль по краю разреза — в 3 раза чаще, объем опухоли больше в 2 раза, При наличии факторов неблагоприятного прогноза и местно-распространенном процессе целесообразно включать в объем облучения пара простатическую клетчатку, зоны регионарных лимфоузлов — обтураторные, подвздошные с обеих сторон и подводить на эти области суммарную очаговую дозу в 40-46 Гр.

Например, при показателе Глисона 8-10 пенетрация капсулы встречается в 4 раза, а опухоль по краю разреза — в 3 раза чаще, объем опухоли больше в 2 раза, инвазия в семенные пузырьки — в 48 раз и метастазы в лимфатических узлах — в 24 раза чаще, чем при показателе 5.

Неоадъювантная сопутствующая и длительная гормональная терапия

— лечение, проводимое перед радикальным местным лечением [например, перед операцией или

]. Впервые попытки уменьшить размер предстательной железы перед РПЭ описал Vallett еще в 1944 г. В недавнем обзоре и метаанализс была изучена эффективность НГТ и простатэктомии.

Проведение НГТ перед простатэктомией не привело к повышению безрецидивной выживаемости, но вес же значительно снизило частоту выявления положительного края [относительный риск (ОР) 0,49; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,42-0,56; р {amp}lt;

Таким образом, было продемонстрировано отсутствие улучшения клинически значимых результатов (общей и специфической выживаемости, выживаемости без биохимического рецидива), несмотря на предполагаемый индикатор — патоморфологические результаты, такие как отрицательный хирургический край.

Необходимы дальнейшие исследования применения гормональной терапии (ГТ) в качестве неоадъювантного лечения и на ранних стадиях в сочетании с химиотерапией. Также недостаточно данных для оценки этих методов относительно побочных эффектов и качества жизни, которые не отражены в большинстве исследований, представленных в этом обзоре. Следует провести дополнительный анализ стоимости, чтобы обновить существующие данные.

В недавнем Кокрановском обзоре и метаанализе была исследована эффективность адъювантной ГТ после РПЭ: обобщенные данные по 5-лстпей общей выживаемости показали отношение шансов на уровне 1,50 и 95% ДИ 0,79-2,84.

Эти результаты не были статистически значимыми, хотя отмечалась тенденция к лучшим результатам при адъювантной ГТ. Также не было преимущества в 10-летней выживаемости. По обобщенным данным о безрецидивной выживаемости отношение шансов составило 3,73 с 95% ДИ 2,3-6,03.

Следует отметить, что исследование группы Early Prostate Cancer Trialists’ Group было включено в Кокрановский обзор. Третий отчет по этому крупному рандомизированному исследованию бикалутамида (150 мг 1 раз/сут) в сочетании со стандартным лечением локализованного и местно-распространенного неметастазируюшего РПЖ был опубликован в ноябре 2005 г. Медиана наблюдения составила 7,2 года.

В группе РПЭ отмечено значительное улучшение объективной выживаемости без прогрессирования. Это улучшение было статистически значимым только в группе с местно-распространенным раком предстательной железы (РПЖ) (ОР 0,75;

95% ДИ 0,61-0,91). Значительного улучшения ОВ в группе РПЭ (с локальным и местно-распространенным РПЖ) не зарегистрировано. Лучшие показатели ОВ при использовании только вьгжидательной тактики отмечены в ipynne пациентов с локализованным РПЖ (ОР 1,16; 95% ДИ 0,99-1,37).

• НГТ перед РПЭ не приводит к значительному увеличению ОВ по сравнению с РПЭ в качестве монотерапии.

• НГТ перед РПЭ не приносит значительного увеличения безрецидивной выживаемости по сравнению с РПЭ в качестве мопотерапии.

• НГТ перед РПЭ приводит к существенному улучшению патоморфологических показателей, таких как частота локализованного РПЖ, снижение патоморфологической стадии, положительный хирургический край и частота поражения лимфатических узлов.

• НГТ после РПЭ не дает преимущества в 10-летней выживаемости.

• НГТ после РПЭ: общая оценка эффективности для безрецидивной выживаемости показала высокую статистическую значимость (р {amp}lt;0,00001) преимущества ГТ.

Исследование RTOG 86-10 включапо 471 пациента с обширной (5×5 см) опухолью стадии T2-4N0-ХМ0. ААТ проводили за 2 мес до начала ДЛТ и продолжали но время облучения, а в контрольной группе — в случае выявления рецидива. РПЖ стадии Т2 был диагностирован у 32% больных, Т3-4 — у 70%, N0 — у 91 %.

В качестве ГТ назначали внутрь эулексин в дозе 250 мг 3 раза в сутки и подкожные инъекции гозерелина 3,6 мг 1 раз в 4 нед. Доза облучения области малого таза составляла 45 Гр, области предстательной железы — 20-25 Гр.

Применение ААТ показало снижение покаpателя 10-летней опухолево-специфической смертности (23 против 36%, р=0,01), улучшение безрецидивной выживаемости (13 против 3%, р {amp}lt;0,0001) и уменьшение показателя биохимического рецидива (65 против 80%,р 0,0001), хотя не привело к- статистически значимому снижению риска смерти от сердечных заболеваний.

В ходе исследования Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC) 22863, включавшего 415 пациентов с РПЖ стадий T1-2N0M0 и N3-4N0M0 любой степени, сравнивали эффективность ДЛТ в комбинации с ГТ и изолированной ДЛТ.

В качестве ГТ назначали внутрь цпиротерон 50 мг 3 раза в сутки на протяжении 1 мес с началом курса за 1 нед до ДЛТ, а также подкожные инъекции гозерелина 3,6 мг 1 раз в 4 нед на протяжении 3 лет, начиная с первого дня ДЛТ.

Доза облучения области малого таза составляла 50 Гр, области предстательной железы — 20 Гр. При медиане наблюдения 66 мес выживаемость в группе комбинированного лечения была значительно выше, чем в группе изолированной ДЛТ (78 против 62%; р=0,001).

При медиане наблюдения 9,1 года 10-летняя ОВ оставалась значительно выше (58,1 против 39,8%; р {amp}lt;0,0001), так же как и выживаемость без клинического прогрессирования (47,7 против 22,7%; р {amp}lt;0,0001).

Исследование RTOG 85-31 включало 977 больных РПЖ стадии Т3-4N0-1М0 и стадии рТ3 после РПЭ. ААТ назначали на последней педеле курса ДЛТ и продолжали до прогрессирования заболевания (первая группа) или начинали при возникновении рецидива (вторая группа).

Больным проводили инъекции гозерелина 3,6 мг 1 раз в 4 нед. Доза облучения области малого таза составляла 45 Гр, области предстательной железы 20-25 Гр. Пациентам с РПЖ стадии рТ3 облучение проводили в дозе 60-65 Гр.

В настоящее время ожидаются результаты долгосрочного исследования PR3/PR07, проводившегося совместно Канадским национальным институтом онкологии и Советом медицинских исследований, которое включало больных РПЖ стадии cT3-4N0M0.

В этом исследовании сравнивается эффективность ГТ в режиме максимальной андрогенной блокады (МАЕ) (гозерелин 3,6 мг подкожно каждые 4 нед флутамид 750 мг/сут) в качестве самостоятельной терапии и в комбинации с ДЛТ в дозах 65-69 Гр.

Исследование RTOG 92-02, которое завершилось в 1995 г. и включило 1554 пациента, посвящено сравнению эффективности лечения в группе длительной ААТ (до, во время ДЛТ и на протяжении 2 лет после нее) и в группе кратковременной ААТ (2 мес до и во время ДЛТ).

Первая группа продемонстрировала статистически значимое улучшение показателей безрецидивной биохимической выживаемости, отдаленного метастазирования, местного лечения и безрецидивной выживаемости по сравнению со второй группой.

При медиане наблюдения всех выживших пациентов 11,27 года в гpyппe длительной ААТ по сравнению с группой кратковременной ААТ были существенно более высокие показатели по всем критериям эффективности, за исключением 10-летней ОВ, которая составила 51,6 и 53,9% соответственно (р=0,36), В подгруппе пациентов, которая не планировалась в начале исследования, с суммой баллов по Глисону 8-10, при длительной ААТ 10-летняя ОВ была значительно выше, чем при кратковременной ААТ (45 против 32%, р=0,006).

В дополнение к исследованию EORTC 22863 было проведено равноценное исследование EORTC 22961, основной целью которого было установить, влияет in длительность ГТ па выживаемость пациентов после проведения ДЛТ.

на протяжении 2,5 года. В исследование включали пациентов с РПЖ сзади и Т1с-2bN1-2, pN1-2 или Т2с-4N0-2 (по классификации U1CC, 1992) с содержанием ПСА {amp}lt; 150 нг/мл.

Предлагаем ознакомиться  Средняя величина полового члена

Сопоставимая выживаемость определялась как ОР смертности 1,35 при кратковременной ААТ но сравнению с длительной ААТ. В исследовании принимали участие 970 пациентов. При медиане наблюдения 5,2 года 5-летняя ОВ составила 85,3% в группе длительной ААТ и 80,6% — в группе краткосрочной ААТ (ОР 1,43;

Циркулирующий в крови тестостерон конвертируется под воздействием ароматаз в эстрогены, которые совместно с циркулирующими андрогенами способствуют обратной регуляции секреции ГнРГ гипоталамусом и секреции ЛГ гипофизом.

• снижением секреции андрогенов методом хирургической или медикаментозной кастрации• блокированием воздействия андрогенов на андрогенные рецепторы (АР) предстательной железы с помощью конкурентных антагонистов — антиандрогенов.

Хирургическую кастрацию до сих пор считают «золотым стандартом» при проведении ААТ и эталоном для оценки эффективности всех остальных методов. Оперативное удаление гормоносинтезирующей ткани яичек, являющейся основным источником андрогенов, приводит к значительному уменьшению содержания тестостерона и вызывает гипогонадное состояние, хотя незначительный уровень тестостерона (так называемый кастрационный уровень) остается.

Дистанционная лучевая терапия при локализованном раке предстательной железы

  1. Конвенциональная лучевая терапия при раке предстательной железы проводится наиболее часто. Основным материалом для подготовки к терапии являются данные рентгенологических исследований, результаты компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии органа. Излучение воздействует на опухоль под заданным углом.
  2. 3D-комформная лучевая терапия рака предстательной железы отличается максимальной точностью воздействия на очаг злокачественного образования, поскольку проводится рентгеновским симулятором излучения с компьютерно-томографической приставкой, позволяющей производить облучение сложной конфигурации труднодоступных частей тела. Основными достоинствами данного метода являются: хорошая переносимость терапии пациентом, высокая точность воздействия благодаря данным МРТ, слабое влияние на окружающие ткани, воздействие на опухоль облучением в нужной дозе, использование для процедуры высокоточного оборудования.
  3. Лучевая интенсивно модулированная терапия простаты (IMRT) – позволяет минимизировать воздействие излучения на другие органы благодаря многолепестковому коллиматору. Лепестки в количестве 20-80 шт. управляются компьютером, могут устанавливаться в форму, соответствующую форме опухоли. Планирование радиологического облучения методом IMRT проходит очень тщательно, поскольку здоровые ткани и органы, попадающие в зону облучения, должны быть максимально защищены от воздействия. Допускается, что воздействие менее 60% планируемой дозы излучения получат до 5% тканей, попадающих в зону поражения.
  4. Стереотаксическая лучевая терапия (SBRT) – предполагает воздействие ионизированного излучения на очаг злокачественного образования. Курс лечения обычно меньше недели.
  5. Лучевая терапия с коррекцией изображения (IGRT) – позволяет получать изображение опухоли непосредственно при лучевой терапии или перед сеансом. При этом доза излучения, получаемая здоровыми тканями, минимизируется. Одной из разновидностей IGRT является радиотерапия с использованием кибер-ножа (Cyber-Knife). Процедура проводится с использованием кибер-руки со встроенной компьютерной системой планирования излучения на основе данных МРТ. Кибер-рука позволяет облучать участки сложной формы.

Причины и стадии заболевания

Внешние методы воздействие на раковую опухоль часто приводят к появлению ожогов в местах проникновения, ломкости сосудов и кровоизлияний.

Показания:

  • локализованный рак простаты (опухоль располагается в обеих долях, но не выходит за пределы капсулы железы).
  • местнораспространенный рак (опухоль прорастает в соседние органы, но не имеет метастазов) – в этом случае лучевую терапию сочетают с гормональной.

Противопоказания могут быть абсолютными и относительными.

К первой группе относятся:

  • предшествующее облучение малого таза;
  • острое воспаление прямой кишки;
  • наличие постоянного уретрального катетера;
  • ожирение 4 степени.

При этих состояниях дистанционное облучение проводить нельзя ни в коем случае.

Относительные противопоказания:

  • хроническая диарея;
  • язвенный колит в фазе ремиссии;
  • сниженная емкость мочевого пузыря;
  • хроническая задержка мочи, требующая наложения надлобковой цистостомы.

Лечение рака простаты

В этих случаях врач соотносит возможные риски и пользу лечения.

Чтобы снизить лучевую нагрузку на стенки мочевого пузыря, процедура проводится при наполненном мочевом пузыре.

При стандартной (двумерной, конвенциальной) лучевой терапии расположение предстательной железы и семенников рассчитывается исходя из общепринятых анатомических ориентиров: тазовых костей, мочевого пузыря и прямой кишки.

Современная, продвинутая методика, описанная как золотой стандарт в европейских рекомендациях по лечению рака простаты – трехмерная конформная лучевая терапия. Это высокоточная техника, основанная на компьютерном моделировании индивидуальных анатомических особенностей пациента.

Сначала пациент обследуется на компьютерном или магнитно-резонансном томографе. Пакет томограмм, сделанных с шагом 2 – 5 мм обрабатывает программа, создавая трехмерную компьютерную модель. Облучение подает многолепестковый коллиматор – специальный прибор с несколькими источниками излучения, расположение и интенсивность работы которых может изменяться, создавая объемное сложной формы поле воздействия, конфигурация которого соответствует конфигурации опухоли.

Предварительно специальная программа обсчитывает все нюансы:

  • локализацию источников радиации;
  • количество пучков излучения;
  • направление волн;
  • разовые и суммарные дозы облучения.

Положение пациента, анатомические ориентиры, необходимость использования защитных блоков для экранирования нормальных тканей тоже определяет программа.

Непосредственно перед началом курса проводится симуляция воздействия – на рентгеновском или КТ– симуляторе воспроизводят параметры облучения больного и сравнивают компьютерный план с реальным процессом лечения. Если нужно, данные корректируют.

Для точного воздействия необходимо, чтобы пациент сохранял полную неподвижность во время облучения. Пожилых и беспокойных больных перед процедурой погружают в медикаментозный сон.

Преимущества ДЛТ:

  • амбулаторное лечение;
  • нет необходимости в операции;
  • возможность полного излечения.

Из недостатков нужно отметить продолжительность курса: терапия составляет 1,5 – 2 месяца.

5-летняя выживаемость после ДЛТ колеблется около 70% – точные значения зависят от степени злокачественности опухоли, ее распространенности и дозы облучения.

Брахитерапия

РПЖ – это гормонально зависимая опухоль, и влияет на нее в первую очередь тестостерон. Это мужской половой гормон, 90% которого вырабатывается в яичках. Регулируется выработка тестостерона сложным гуморальным механизмом с участием гипоталамо-гипофизарной системы (стимулируют его ЛГ и ЛГРГ).

Снижение уровня андрогенов способствует замедлению или остановке роста РПЖ.

Уменьшить концентрацию мужских половых гормонов можно следующими способами:

  • Хирургическая кастрация (удаление обоих яичек) – орхиэктомия.
  • Применение аналогов ЛГРГ – химическая кастрация (диферелин, гозелерин и др).
  • Терапия антагонистами ЛГРГ (дегареликс).
  • Препараты, блокирующие андрогены (флутамид, бикалутамид).
  • Применение женских половых гормонов – эстрогенов.

Гормонотерапия как единственный метод лечения может рассматриваться только в качестве паллиативной меры при распространенном раке простаты или при рецидиве после радикального лечения.  В основном же он применяется как компонент комбинированного лечения, дополняющего радикальные методы – простатэктомию и лучевую терапию.

После такого подробного исследования проводится целенаправленное облучение злокачественной опухоли, при этом очень важно сохранить целостность соседних тканей, не пораженных болезнью.

Обычно процедура проводится в амбулаторных условиях, а длительность одного лечащего курса – 7 – 8 недель, после чего можно судить о положительной динамике заболевания.

Побочные эффекты лучевой терапии

Основными преимуществами такой классической методики являются следующие показатели:

  • минимизирован риск осложнений;
  • возможность амбулаторного лечения;
  • прекрасная переносимость пациентом.

Однако имеются и свои недостатки, которые вызывают у врачей определенные сомнения перед проведением дистанционного облучения. Это:

  • риск поражения соседствующих с больной простатой органов и систем;
  • появление лучевых язв;
  • нарушение свертываемости крови.

Данные последних лет свидетельствуют о преимуществе комбинации ГТ и ЛT у больных локальным РПЖ с неблагоприятным прогнозом, а также у пациентов с клинической стадией Т3. Вопрос о целесообразности применения ЛТ у больных с метастазами в лимфатических узлах (Nг) остается спорным.

Наблюдение за больными, перенесшими ЛТ, не отличается от такового после хирургического лечения. Основа наблюдения — регулярное определение содержания ПСА и выполнение пальцевого ректального исследования (ПРИ).

Многие радиологические центры оборудованы аппаратами для лучевой терапии, совмещенными с компьютерной томографией (КТ). Это позволяет проводить верификацию программы облучения в режиме реального времени и, что наиболее важно, в абсолютно идентичных условиях укладки пациента.

Эти усовершенствования значительно снижают процент лучевых реакций и осложнений с одновременным повышением эффективности лечения. Так, например, сравнительная оценка дозного распределения в очаге (простата) и окружающих тканях (мочевой пузырь, прямая кишка), проведенная Н.

Aoyama и соавт., показывает достоверно лучшее повышение градиента дозы на границе опухоль-здоровая ткань при реализации дистанционной лучевой терапии с использованием многолепесткового коллиматора, чем в условиях ЗD облучения.

Двусторонняя орхиэктомия

До сих пор является «золотым стандартом» гормонального лечения.

Преимущества:

  • Быстрое снижение концентрации тестостерона (в течение нескольких часов).
  • Технически несложная операция, может быть проведена в амбулаторных условиях.
  • Невысокая стоимость.

Захаров Николай Викторович

Показания:

  • Распространенный РПЖ с метастазами.
  • Локализованный рак при невозможности провести радикальное лечение.
  • Как адъювантный метод после РПЭ или ЛТ.
  • Снижение полового влечения.
  • Увеличение и болезненность грудных желез (гинекомастия).
  • Приливы жара.
  • Остеопороз и частые переломы.
  • Атрофия мышц.
  • Повышение уровня холестерина и риска сердечно-сосудистых осложнений.
  • Нервно-психические расстройства, депрессия.
  • Развитие через некоторое время нечувствительности опухоли к антиандрогенной терапии.

Тактика в зависимости от стадии

Выбор лечения при РПЖ зависит от стадии заболевания, состояния пациента, оснащенности медучреждения. Значение имеет информированность и настроенность самого больного.

Цели лечения:

  • При локализованной форме – радикальное удаление или полная регрессия опухоли.
  • Местнораспространенный рак – стабилизация роста, частичная или полная регрессия.
  • При метастатическом РПЖ – увеличение продолжительности жизни, улучшение общего состояния.

I стадия РПЖ

  • Выжидательная тактика.
  • Активное наблюдение.
  • Радикальная простатэктомия, возможно с последующей ЛТ.
  • Наружная лучевая терапия.
  • Брахитерапия.
  • Малоинвазивные способы (криотерапия, HIFU, кибер-нож).

II стадия

Применяются те же методы, возможно подключение гормональной терапии в комбинации с ЛТ.

III стадия

  • Удаление предстательной железы с тазовыми лимфоузлами, последующей ЛТ.
  • Дистанционная лучевая терапия.
  • Гормональное лечение после РПЭ, ДЛТ, или при противопоказаниях к радикальным методам.
  • Выжидательная тактика.
  • Гормональная терапия.
  • Орхидэктомия.
  • Химиотерапия.
  • Паллиативное лучевое лечение.
  • Паллиативные хирургические вмешательства (ТУР, наложение эпицистостомы, нефростомы).
  • Адекватное обезболивание.
  • Бифосфонаты при метастазах в кости.
  • Симптоматические средства.
  • При повторном росте опухоли после ДЛТ выполняется РПЭ.
  • Химиотерапия.
  • Гормональное лечение.
  • Орхидэктомия.
  • ДЛТ на ложе удаленной железы при рецидивах после РПЭ.

Паллиативная лучевая терапия

У большинства больных

с костными метастазами развивается болевой синдром. ДЛТ в таких случаях очень эффективна, даже без вспомогательного лечения. Два радиоизотопа, стронций-89 и самарий-153, могут уменьшить или полностью спять костные боли у 70% больных, но их не рекомендуют применять в запущенных случаях болевого синдрома.

Несмотря на то что последнее исследование I фазы показало наличие управляемой гематологической токсичности при повторной терапии с применением доцетаксела и самария-153, раннее применение радиоизотопов может вызвать развитие миелосупрессии и этим затруднить последующее проведение химиотерапии.

Использование самария-153 в качестве консолидационной терапии после подтвержденного ответа на доцетаксел также может помочь уменьшить болевой синдром при костных метастазах. Паллиативное лечение больных с метастатическими болями в костях с применением другого радиоизотопа, радия-233, по данным исследования II фазы очень перспективно с точки зрения уменьшения болевого синдрома и улучшения показателей ОВ. При этом отмечают лишь умеренные гематологические эффекты.

Общие осложнения при метастазах в костях включают костные боли, вертебральный коллапс или деформацию позвоночника, патологические переломы и сдавливание спинного мозга. Остеопороз также может вызвать переломы, поэтому следует предотвращать его развитие.

Применение костного цемента для эффективного лечения болезненных переломов очевидно уменьшает болевой синдром и улучшает качество жизни. Однако не стоит пренебрегать стандартной паллиативной хирургией, которая может быть очень эффективной при наличии остеобластических метастазов.

onkurl_1.57.jpg

Угроза сдавления спинного мозга представляет первостепенную опасность. Возможность такой ситуации необходимо определять на ранней стадии, а больного следует научить распознавать ранние симптомы. При подозрении на сдавливание спинного мозга больному нужно как можно скорее принять большую дозу глюкокортикоидов и провести магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector